Tandimplantaten in de bovenkaak

De bovenkaak van implantaten en tanden voorzien is veeleisender dan hetzelfde realiseren in de onderkaak, en dit omwille van verschillende redenen:

  • Esthetiek
  • Fonetiek
  • De lachlijn
  • De ‘buccal corridor’
  • Het specifieke beenprobleem en aanwezigheid van de sinussen

Het naleven van de juiste chirurgische en biologische principes zijn in de bovenkaak van cruciaal belang. Door een verkeerd beleid kunnen veel ongeïdentificeerde problemen en mislukkingen ontstaan. Bovendien laten de kwaliteit en de densiteit van het been in de bovenkaak ook vaak te wensen over. Er is vaak been tekort in hoogte en breedte en wat overblijft is ook vaak aanzienlijk zachter en brozer been. Het is ook vaak vetrijk, en dit been is slechts voorzien van een zeer dunne schil hard been.

Er zijn twee belangrijke opmerkingen die we in overweging moeten nemen in een tandeloze bovenkaak:

  • Anatomisch is de kam van de bovenkaak gesitueerd net onder de neus en onder de sinussen. Wanneer u tanden verliest in de bovenkaak, zullen de sinussen net boven de geextraheerde tanden relatief snel uitzetten naar beneden door de kracht van de ademhalingscyclus.
  • Bovendien resorbeert het bot in de bovenkaak in centripetale richting ten gevolge van de activiteit van de aangezichtsmusculatuur en de onnatuurlijke kunstprothese druk.

Opmerking: We voorzien zowel de bovenkaak als de onderkaak van implantaten en vaste tanden in een tijdsbestek van vier dagen. De manier waarop we te werk gaan, verschilt aanzienlijk tussen bovenkaak en onderkaak. Dit omwille van een reeks specifieke bijzonderheden van elke kaak, hun verschillende benadering en hun eigen esthetische en functionele bijzonderheden. Om deze reden verkiest dr. Defrancq een afzonderlijke bespreking van de bovenkaak en de onderkaak.

In de bovenkaak zijn een groot aantal afwijkingen mogelijk, en dus ook verschillende oplossingen. Vandaar dat de behandeling heel individueel is en dat we ze moeten baseren op de esthetische en functionele eisen van de patiënt. Om deze reden zal dr. Defrancq de implant rehabilitatie in de bovenkaak benaderen in drie groepen. De drie benaderingen worden besproken als eindpunten, maar aanpassingen en combinaties zijn natuurlijk ook mogelijk.

  • Er is been voorhanden om implantaten te plaatsen.
  • U bent jong, je gezicht lijkt ingevallen door tandverlies, er is onvoldoende been.
  • Er is geen been voor implantaten.

Optie 1: Er is voldoende been voor implantaten te plaatsen.

Deze patiënten komen het meest voor. Hun boventanden falen om verschillende redenen: esthetisch, functioneel, cariës, verwaarlozing, parodontitis, infecties allerlei. Zij willen dit proces niet overbruggen met een uitneembare prothese. Bovendien zijn de wangen niet ingevallen, aangezien de bestaande tanden nog altijd ‘volume behoudend’ zijn. Deze patienten zijn dan ook het eenvoudigst te behandelen:

  1. De heelkundige ingreep
    • We verwijderen (waar nog aanwezig) de tanden.
    • Het gebied wordt gereinigd.
    • We plaatsen de implantaten.
    • Eventueel voegen we nog been, kunstbeen en membranen toe.
    • Tegelijkertijd nemen we afdrukken op de implantaten en de tandkam.
  2. Deze afdrukken sturen we door naar een tandlaboratorium met de opbouwinstructies.
  3. Twee dagen later plannen we een afspraak om de tandstructuur te passen. We controleren of alle parameters kloppen, en het mooi is. Het pasmodel gaat vervolgens terug naar het laboratorium met instructies voor enkele laatste aanpassingen. Veel confort problemen van de nieuwe structuur en tanden kunnen hier worden opgevangen en uitgeschakeld, wat esthetiek, confort en functie eindeloos bevordert.
  4. Twee dagen later plaatsen we de vaste tanden in de mond.

Optie 2: U bent jong, het gezicht lijkt ingevallen door tandverlies, er is geen been.

Deze paragraaf is voor mensen die jarenlang uitneembare protheses hebben gedragen en waar te weinig been voor handen is voor implantaten.

Belangrijke opmerking: Een beengreffe is niet “te nemen of te laten”. Indien u geen interesse hebt in geoptimaliseerde esthetiek of u wenst een snellere globale oplossing, dan is optie 3 ook steeds mogelijk. Een beengreffe om volume toe te voegen, is absoluut een waardevolle optie. Zeker bij jongere patiënten.Ook lipofilling is een wonderlijke toevoeging. De beweegreden voor het gebruik van een botgreffe ligt hoofdzakelijk in de esthetiek. Ook de langere levensverwachting speelt mee. Dus de botgreffe wordt niet noodzakelijk gebruikt als been ter ondersteuning van de implantaten, aangezien zygoma-implantaten dit ook doen. Het doel is eerder het heropbouwen van het ingevallen middengezicht, inclusief wang en lippen. Deze zijn door het jarenlang dragen van uitneembare prothesen vaak ingevallen. Opbouw met wat lipofilling (vet) en/of been is dan een logische en welkome benadering.

Na de botgreffe ziet het gezicht er verbazingwekkend jeugdig uit. Het oogt niet meer droevig en ingezakt, maar vol en stralend. Raadpleeg enkele resultaten om uzelf te overtuigen van deze toepassing met botgreffe en lipofilling (vetvulling). Botgreffes zijn ongelofelijk veelzijdig te gebruiken en te combineren. Om de diversiteit van botgreffes te kunnen benutten en de mogelijkheden die ermee gepaard gaan, moet de chirurg dit zlf vooreerst zien en aanvoelen. Het is de kunst van “het gevoel te hebben” voor het probleem van  weefselheropbouw.

Korte résumé van de benadering:

Heelkunde (onder algemene anesthesie): we plaatsen botgreffes rondom de resterende bovenkaak. Meestal voeren we hier ook ook een sinuslift uit. Indien mogelijk, plaatsen we tevens enkele implantaten indien mogelijk. De volgende dag kan de patiënt vlot wandelend het ziekenhuis verlaten. Evt kan het tijdelijke gebit worden aangepast. Drie tot vier maanden later plaatsen we de overige implantaten. Nog eens drie tot vier maanden later wordt de vaste tandconstructie gemaakt (1/ afdruk name, 2/ esthetische pas, 3/ het plaatsen van de vaste tanden). Deze esthetische aanpak is dus duidelijk een meer tijdrovende aanpak gezien de noodzaak van botgreffe en de genezingsfaze die dit meebrengt vooraleer implantaten kunnen worde geplaatst.

Optie 3: Er is geen voldoende been voor de implantaten. De concrete wens is eten met comfort

Personen die vele jaren protheses dragen verliezen been en vet in het middengezicht. Anderzijds leren mensen, naarmate ze ouder worden, geleidelijk hun gezicht te aanvaarden. Deze mensen zijn vaak gelukkig met hun uiterlijk en willen geen esthetische veranderingen in het aangezicht.

Bij deze patiënten zijn zygoma-implantaten vaak een echt goden-geschenk . Deze implantaten zijn daarom ook eerste keuze. Het ganse proces wordt gerealiseerd in drie tot vier dagen: van de plaatsing van de implantaten tot de plaatsing van de tijdelijke vaste brug in chroom-kobalt-hars met prachtige tanden. We kunnen dit uitvoeren zonder enig esthetische compromis. Raadpleeg voor meer informatie het hoofdstuk op mijn website over zygoma-implantaten.

  • De heelkunde: we plaatsen de zygoma-implantaten en meestal ook enkele normale tandimplantaten. Vervolgens nemen we de afdruk.
  • Deze afdrukken worden doorgestuurd naar het tandlabo met de opbouwinstructies.
  • Twee dagen later plannen we een afspraak om de tanden met hun structuur te passen en te zien of alle parameters kloppen. Het pasmodel gaat vervolgens terug naar het labo met instructies voor laatste aanpassingen.

Veelgestelde vragen

  • Wat als de bovenkaak niet genoeg bot heeft in de posterieure regio?

    Er zijn twee mogelijke oplossingen die we met u tijdens de consultatie zullen bespreken:

    Ofwel plaatsen we één of twee zygoma-implantaten (zie het hoofdstuk over zygoma-implantaten).
    Ofwel voegen we bot toe waar nodig. In deze zone wordt de plaatsing van de implantaten uitgesteld gedurende drie tot vier maanden. Een provisoire vaste constructie wordt dan geplaatst op de voornste implantaten (hoeltand -neus regio vooraan). Deze structuur strekt zich gewoonlijk over een lengte van 10 tanden (tussen beide voorkiezen). Ondertussen heeft de achterste regio de tijd om te helen. Deze implantaten achteraan worden dan later bijgeplaatst.

  • Waarom is er resorptie van de achterkant van de bovenkaak wanneer er tanden verloren gaan?

    Anatomisch situeert de kam van de bovenkaak zich onder de neus en de maxillaire sinussen. Wanneer er tanden verloren gaan achteraan in de bovenkaak, breiden de sinussen boven de geëxtraheerde tanden vrij snel uit naar beneden ten gevolge van de onweerstaanbare kracht van de ademhalingscyclus. Bovendien gebeurt de resorptie in de bovenkaak in centripetale richting. Dit komt door de druk van de aangezichtsmusculatuur, inclusief wangen en lippen. Vandaar dat de bovenkaak best wordt opgebouwd langs vestibulaire buitenzijdezijde. Dit heeft een belangrijk esthetisch effect op het aangezicht en maakt het ook mogelijk de implantaten te plaatsen in een meer natuurlijke positie en richting. De onderkaak heeft een centrifugaal patroon, maar dit kunnen we veel eenvoudiger door de implantrichting aan te passen.

  • Ik lach vrij expressief waardoor tandvlees zichtbaar wordt. Zal de$ transitielijn zichtbaar zijn?

    De overgangslijn is de horizontale lijn tussen de natuurlijke en de kunstmatige tandvleeslijn. Het is heel storend om de overgang te zien van kunstmatig hars of porselein naar natuurlijk tandvlees. Dit is slechts het geval wanneer kunstmatig tandvlees wordt blootgesteld in een volle glimlach. Tijdens de chirurgische evaluatie is het daarom belangrijk om de patiënt met een volle lach te observeren. Toont de patient(e) al of niet veel tandvlees tijdens een volle lach? De chirurg dient hier preventief rekening mee te houden. Oplossingen hiervoor kunnen dan zijn om vòò de implant plaatsing wat kamhoogte weg te knabbelen of een mini-osteotomie uitvoeren om de overgangslijn boven de lachlijn te verplaatsen. Indien u een hoge lachlijn hebt, zou enkel het kunstmatige roze zichtbaar moeten zijn. Als dit technisch niet 100 % mogelijk is tijdens het volmondig lachen, dan zou dit voordien met de patient besproken dienen te worden als onderdeel van het informed consent. In principe is dit een belangrijk aspect in het behandelingsprotocol.

  • Wanneer ik lach met mijn kunstgebit, dan zie ik ‘donkere ruimtes’ rond mijn mond. Kan je dit verwijderen met behulp van een implantaten gedragen brug?

    De ‘buccal corridor’ is de term voor de ruimte tussen de achterste boventanden en de mondhoeken tijdens lachen en praten. Het refereert naar donkere zwarte ruimtes (negatieve ruimtes) tijdens het lachen tussen de mondhoek en de achtertanden. Hoe breder die donkere zone tijdens het lachen (= brede ‘buccal corridor’), hoe minder aantrekkelijk de lach oogt. Een bredere tandboog tijdens lachen wordt als meer aantrekkelijk beschouwd. Esthetisch geeft men aldus de voorkeur, zowel bij mannen als bij vrouwen, aaneen eerder minimale ‘buccal corridor’. ‘Buccal corridors’ zijn direct gerelateerd aan de boogvorm van de tanden. Een volle U-vormige boog geeft aanleiding tot weinig donkere ruimte, terwijl een smalle V-vormige tandenboog bredere donkere ruimtes laat zien. Nochtans is er een balans tussen beide nodig is. De ‘buccal corridor’ mag niet volledig worden weggenomen, omdat deze ruimte dieptegevoel geeft aan de lach. De afwezigheid van deze corridor gaat leiden tot een storende, vlakke en te volle grijns vol tanden. Terwijl te veel ‘corridor’ aanleiding zal geven tot een te smalle minder aantrekkelijke lach.

  • Kan ik de kleur en vorm van mijn tanden kiezen?

    Ja, dat kan u. De opmerkingen van de patiënt zijn van groot belang. De meeste personen willen graag de kleur van hun nieuwe tanden kiezen. Of sommigen vragen: ‘Ik heb al heel mijn leven kleine tanden gehad. Kan u ze gelijkaardig maken?’ Dat is natuurlijk geen probleem. Integendeel, we moedigen dat persoonlijk tintje juist aan. Daarom is een effectieve communicatie nodig tussen de patiënt, de arts en het laboratorium. Omdat ze van belang kunnen zijn, vragen we u om foto’s van vroeger mee te brengen waarop u lacht of waarop uw tanden te zien zijn. De basisvoorwaarde voor een geslaagde ingreep is dat de tanden bij het gezicht passen. En natuurlijk moeten we ook de richtlijnen van de tandverhoudingen volgen. De vorm, het volume en de kleur van de tanden moeten passen bij uw gezicht. De basisregel om hier te hanteren is de gouden standaard van de verhoudingen in de natuur. Voor een zekere breedte van elke tand geldt er een zekere hoogte. Hoewel ik persoonlijk gezegd ook voorstander ben van een open communicatie tussen patiënt, chirurg en laboratorium wat deze beslissingen betreft.

  • Wat raadt u aan bij spraakproblemen met een vaste prothese?

    Dat is een belangrijk punt. Sommige tandartsen adviseren hun patiënten nog altijd te kiezen voor een conventionele prothese of een overkappingsprothese op twee tot vier implantaten (volgens de Nederlandse manier, bij wijze van spreken). Ze maken zich zorgen over lispelen en ongecontroleerde luchtontsnapping, wat bijzonder irritant en vervelend kan zijn. Daarbij zorgen vooral de dento-alveolaire klanken met explosieve accenten voor problemen: de letters ‘d’, ‘t’ en ‘s’. Denk maar aan woorden als ‘zesenzestig’ en ‘Mississippi’. Maar u mag ook hier niet vergeten dat er professionele oplossingen bestaan voor alles. In de vroegere vaste prothese was er inderdaad nog wat vrije ruimte tussen de constructie en het tandvleesweefsel (voor reinigingsdoeleinden). Natuurlijk kan een opstaande rand in een conventionele prothese deze ruimte afsluiten, maar dit is volgens mij een simplistische en archaïsche oplossing. Deze tijden zijn voorbij. Laten we niet vergeten dat er clinici zijn die in hun onderzoek veel klachten van lispelende spraak hebben geregistreerd, terwijl anderen nauwelijks spraakproblemen ondervonden. Dit suggereert op zijn minst dat het behandelingsprotocol de geleverde uitkomst zou kunnen beïnvloeden. Daarom geven we hieronder enkele richtlijnen en overwegingen die dr. Defrancq helpen spraakproblemen op te lossen.

    Eerst en vooral moet de ruimte in de vaste prothese worden afgesloten om een correcte uitspraak toe te laten. Daarom is nauw weefselcontact vereist tussen het tandvlees en de structuur. Het idee dat ruimte de hygiëne en het poetsen zou vergemakkelijken is gewoonweg niet correct.
    Verder is de boogbreedte van de vaste prothese van het allergrootste belang. De ruimte tussen de linguale linker- en linguale rechterkant van de tandenboog moet comfortabel en ruim genoeg zijn voor de tong.
    Vooraan dienen de centrale snijtanden ook geleidelijk, vloeiend en natuurlijk uit het palatale tandvlees (binnenkant) tevoorschijn te komen en niet abrupt. Anders kan de tong geen natuurlijke vloeibeweging maken om de juiste klanken te produceren.
    Het allerbelangrijkste is het begrip ‘vrije ruimte’ tijdens de spraak. Wanneer u ontspannen bent, maar ook tijdens het spreken, zouden de boventanden de ondertanden helemaal niet mogen raken. Deze fout kan gemakkelijk worden opgespoord door een persoon het woord ‘Mississippi’ te laten uitspreken. Tijdens het produceren van de ‘s’-klank beweegt de onderkaak naar de meest voorwaartse en opwaartse (gesloten) positie mogelijk tijdens het spreken. Deze ruimtelijke positie wordt herhaald en kan geregistreerd worden tot op 1 mm nauwkeurig. De hoofdzaak is eenvoudigweg: de tanden mogen nooit met elkaar in contact komen tijdens het spreken. Indien ze dat wel doen, heeft u een spraakprobleem. Dit inzicht is van vitaal belang als u vooraan een diepe beet hebt. U zou uw vrije ruimte zorgvuldig moeten laten onderzoeken.

  • Dr. Defrancq, waar haalt u het nodige bottransplantaat vandaan? En waarom daar?

    Botgreffe uit de posterieure heup:
    De voornaamste bron van bot is de heup, en veelal de achterste heupkam. De achterste heupkam heeft de grootste hoeveelheid bot dat kan worden benut (2,4 keer meer dan de voorste heupkam). Dit gebied geneest ook heel goed, met weinig pijnklachten en lage morbiditeit. ’s Anderendaags kan de patiënt het ziekenhuis zonder hulpmiddelen verlaten, en is hij ook in staat met de auto te rijden. Het poreuze deel van het transplantaat wordt gemalen en gecondenseerd. We maken één volume bot van vier verkregen volumes. Dit zorgt ervoor dat meer stamcellen worden overgebracht in de kaak, waardoor nieuw bot sneller kan groeien. Dit is veruit de beste methode in geval van jongeren met een atrofische bovenkaak waarbij een grotere hoeveelheid bot vereist is voor het herstel. De uiteindelijke reden voor het kiezen van dit specifiek type transplantaat is de esthetiek van het aangezicht. Het doel is niet om de kam verticaal te vergroten, maar vestibulair (aan de buitenkant). We willen dat de implantaten rechtstreeks volgens de uiteindelijke tandas van de definitieve tanden kunnen worden geplaatst, zonder een ‘plateau’ te creëren voor de tanden of een te smalle omtrek voor de brugconstructie. Dit betekent een beter comfort en beïnvloedt ook in belangrijke mate de esthetiek.

    Botgreffe uit de anterieure heup:
    De voorste heupkam is ook een bron voor bottransplantaat. Deze spreken we voornamelijk aan wanneer minder bot nodig is, of alleen bot langs één kant nodig is.

    Botgreffe uit craniaal bot:
    Het craniaal bottransplantaat is ook een optie. Deze gebruikt dr. Defrancq voornamelijk bij patiënten die lijden aan lage rugpijn of in gebieden in de mond waar veel verlittekening en contracturen aanwezig zijn. Craniaal bot is, eens getransplanteerd, niets anders dan verplaatsing van hydroxylapatiet. Geen enkele cel overleeft de transplantatie, maar het voordeel is dat het craniaalbot snel terug van bloed wordt voorzien. Dit type bot is weinig plooibaar en creëert vaak oneffenheden ter hoogte van de rand en weefsels, vandaar dat dit niet onze eerste keuze vormt.

    Smalle botgreffe:
    In meer uitzonderlijke gevallen nemen we bot uit de kinstreek of uit de streek rond de wijsheidstanden. Alveolair bot (i.e. het bot rechtstreeks rondom de uitgetrokken tand) gebruiken we ook dikwijls. Het is vaak nodig om dit type bot te trimmen en het niveau gelijk te maken. Het bot wordt dan afgebroken en gemalen na een grondige reiniging en spoeling.

    Kunstmatige botgreffe:
    Vaak, praktisch altijd zelfs, gebruiken we ook kunstmatig bot. Dit kunstbot wordt toegevoegd en vermengd met het originele bottransplantaat. Dikwijls gebruiken we het kunstbot ook als enkelvoudig transplantatiemateriaal indien er niet veel bot vereist is voor de opbouw. Dit doen we elke dag! Maar onthoud twee dingen:

    Wanneer we grote hoeveelheden gebruiken, is er een veel grotere kans op infectie en om alles te verliezen.
    Het duurt zeven tot acht maanden voor kunstmatig bot levend kaakbot wordt, wat tweemaal zolang is dan wanneer we uw eigen getransplanteerd bot gebruiken.